高額療養費制度を利用して既に払った医療費が一部返ってきた話

ひとつ前の記事でも触れましたが、2016年1月の緊急入院の後「高額療養費制度」の申請をしました。

目次

高額療養費制度とは

全国健康保険協会によると

高額療養費とは、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が、あとで払い戻される制度です。70歳未満の方で、医療費が高額になることが事前にわかっている場合には、「限度額適用認定証」を提示する方法が便利です。

と説明されています。
詳しくは以下をご参照ください。

https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/sb3030/r150/

緊急入院した時の費用

2016年1月の入院は完全に想定外でした。
救急外来を受診したら、そのまま入院となってしまったのです。
なので、前もって高額療養費制度の申請をすることはできませんでした。

そのため、退院日には保険料3割負担の金額を支払いました。
12月31日~1月7日の入院で詳細は以下です。

12月分

  • 保険:19,470円
  • 保険外負担:7,560円

=合計27,030円

1月分

  • 保険:99,320円
  • 保険(食事):4,420円
  • 保険外負担:37,900円

=合計141,640円

12月分+1月分=168,670円と言う具合です。
入院日が2か月にまたがると請求書も月ごとに発行されるようです。

ちなみに保険外負担というのは個室の利用料金です。

高額療養費制度の対象

対象となる金額

対象となるのは上記の詳細のうち食事や保険外負担を除いた金額です。
つまり青色でハイライトした金額が対象になります。
入院費用の全てが対象になるわけではないので、注意が必要です。

自分の区分を確認する

高額療養費制度は年齢と所得状況によって自己負担の金額が変わります。
私の場合は区分ウに該当しました。

所得区分
自己負担限度額

① 区分ア

(標準報酬月額83万円以上の方)
(報酬月額81万円以上の方)

252,600円+(総医療費※1-842,000円)×1%
140,100円

② 区分イ

(標準報酬月額53万〜79万円の方)
(報酬月額51万5千円以上〜81万円未満の方)

167,400円+(総医療費※1-558,000円)×1%
93,000円

③ 区分ウ

(標準報酬月額28万〜50万円の方)
(報酬月額27万円以上〜51万5千円未満の方)

80,100円+(総医療費※1-267,000円)×1%
44,400円

④ 区分エ

(標準報酬月額26万円以下の方)
(報酬月額27万円未満の方)

57,600円
44,400円

⑤ 区分オ(低所得者)

(被保険者が市区町村民税の非課税者等)

35,400円
24,600円

※ちなみに右列の「多数該当」というのは、過去一年に3か月以上高額療養費制度を利用したかたが見る欄です


ざっくりとした考え方ですが区分ウの場合、
「一か月の医療費のうち「保険」に該当する部分が80,100円以上だったら高額療養費制度が利用できるかも…」
と考えていました。※正しい認識かは不明

注意点

気を付けなければいけないのは、一か月の医療費で考える点です。
私の場合、12月分の入院費用(保険の部分)は80,100円を下回っています。
なので12月分の医療費は高額療養費制度の対象外となります。

月をまたいで入院するのは得ではないかもしれません…。

高額療養費制度の手続き

高額療養費制度は事後申請が可能です。
私も退院後に手続きをしました。

手続き先は健康保険証に記載のある健康保険組合です。
私の場合当時は夫の扶養に入っていたので、夫の職場で手続きをしてもらいました。

あまり覚えていないのですが、簡単な書類に名前や生年月日等を記入したような…。
(記憶に残らないくらいなんともない書類といった感じでした)
夫はそれを会社の総務のかたに提出したそうです。

書類を提出して数日後に「限度額適用認定証」が届きました。
手続きは書類を提出するだけだったのでとても簡単でした。


高額療養費制度を実際に利用するには

限度額適用認定証が届くと、その後は特に手続きは必要ありません。
申請後に入院・手術した際には、保険証と一緒に認定証を提示しました。
そうすると、退院時にはあらかじめ高額療養費分が引かれた金額が請求される仕組みです。

支払い済の1月の入院分に関しては、特別な申し出は必要ありませんでした。
5月に「これだけお金が返ってきます」という書類が届き、5月末には口座にお金が振り込まれていました。

いくらぐらい返って来たのか

70歳未満のかたはこちらで試算ができます。

https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/sb3030/sbb30302/1935-66724/

上記のサイトで計算すると
「高額療養費の支給は18580円です」と出ました。
そして、実際に支給された金額も18580円でした。

思いがけない給付金も

高額療養費制度とは別に、「家族療養費附加金」というものが55,700円支給されました。

この付加金というのは、加入している健康保険組合によって制度の有無や金額の違いがあるようです。
一度ご自身が加入している健康保険組合に確認してみるといいかもしれません。

まさかこんな制度があるとは思っていなかったですし、手続きもしていないので思わぬ臨時収入でした。

まとめ

高額療養費制度を利用したところ、1月の入院で支払った168,670円(個室利用料なども含む)のうち18,580円が返ってきました。
入院や手術は何かとお金がかかるため、わずかな金額でも大変ありがたいと感じた次第です。

高額療養費制度の手続きは簡単にできます。
これから入院や手術の予定があるかたは事前に申請を。
既に支払い済みのかたも後から制度の適用ができるので事後申請を。
ご自身が加入されている健康保険組合に問い合わせてみてください。

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